カルテとは？医療における診療録の重要性
医療と看護を知りたい
先生、『カルテ』について教えてください。
医療の研究家
カルテとは、患者さんの病状や治療に関する情報を記録した診療録のことだよ。
医療と看護を知りたい
カルテには、どのような情報が記録されているんですか？
医療の研究家
症状、処置、病状の経過、検査結果、医師のコメントなどが記載されてるよ。カルテをもとに、医師は患者さんの状態を把握して治療方針を決定するんだ。
カルテとは。
「医療に欠かせない用語『カルテ』とは、患者さんの診察の際に症状や処置内容、病状の経過などを記録する診療記録のことを指します。ドイツ語の「Karte」に由来しています。
法律上、カルテの保管期間は5年とされていますが、訴訟の可能性を考慮して5年以上保管している医療機関が多くあります。特に問題があった場合には、より長期に保管されます。
明治時代に日本が西洋医学をドイツから取り入れたため、かつてはカルテはドイツ語で書かれていました。しかし、昭和・平成と時代が進み、現在は英語や日本語での記載が主流となっています。
近年では、紙の削減や保管場所の確保、事務処理の効率化のために、電子カルテの導入が進んでいます。」
カルテの定義 – 症状や処置の記録
-カルテの定義 – 症状や処置の記録-
カルテとは、医療現場において患者の症状、経過、処置などを記録した文書です。患者が受けた治療や経過を詳細に記録することで、適切な医療を提供するための重要な基盤となります。カルテには、既往歴、現在の症状、検査結果、処方薬、治療計画などが含まれます。これらの情報を総合的に把握することで、医療従事者は患者の状態を正確に把握し、最適な治療方針を決定することができます。
カルテの保管義務 – 医師法で規定された5年
カルテ保管義務について、医師法では、医師はカルテを5年間保管することが義務づけられています。これは、医療行為の適切な記録を残し、患者の診療の継続性と、医療事故発生時の責任の追及を可能にするためです。この義務に違反した場合、医師は罰則を受ける可能性があり、場合によっては業務停止や免許取り消しなどの処分が科されることもあります。
カルテの保管期間延長 – 訴訟等を考慮
訴訟等を考慮したカルテの保管期間の延長
医療行為の記録であるカルテは、診療において重要な役割を果たします。しかし、近年、医療訴訟の増加などを背景に、カルテの保管期間を延長する動きが進んでいます。これは、訴訟時の証拠保全や、患者の長期的な健康管理に役立てるためです。
カルテの保管期間は、医療機関によって異なりますが、一般的には5年間が目安とされています。しかし、訴訟リスクが高いと判断される場合は、10年や20年と延長されることもあります。これは、訴訟において、カルテが重要な証拠となることが多いためです。
例えば、医療ミスが疑われる場合、カルテには診療内容や患者の状態が詳細に記録されているため、事実関係の確認や過失の有無の判断に役立てることができます。また、患者の健康状態が長期にわたって変化する場合、過去のカルテを遡って確認することで、適切な治療計画の検討に役立てることができます。
カルテの言語の歴史 – ドイツ語から日本語へ
-カルテの言語の歴史 – ドイツ語から日本語へ-
初期のカルテは、ドイツ語で記されていた。これは、近代医学がヨーロッパから日本へ導入された際に、ドイツ語が医学の lingua franca（共通語）だったためである。しかし、やがて日本語によるカルテ作成が推奨されるようになった。これは、国民が自分の病歴を理解し、適切な医療を受ける権利があるという考えに基づいている。さらに、日本語で記されたカルテは、医療従事者間のコミュニケーションを円滑にし、医療の質の向上に貢献している。
電子カルテの導入 – 効率化とスペース確保
電子カルテの導入は、医療分野において効率化とスペース確保の新たな時代を切り開きました。従来の紙カルテでは、膨大な量の記録が保管場所を圧迫し、情報の検索に時間がかかりました。しかし、電子カルテは患者のデータをデジタル化し、コンピュータシステムに安全に保存することで、このような課題を解決します。
電子カルテにより、医師と看護師は患者の情報に瞬時にアクセスできるようになり、効率的な意思決定が可能になりました。また、複数の医療機関間で簡単に記録を共有できるため、診療の連携が向上し、患者のケアがより円滑になります。さらに、電子カルテは紙を削減し、スペースを解放することで、医療施設の運営コスト削減に貢献します。